沪医保规[2020]7号
市医疗保险监督检查所、各区医疗保障局:
为规范本市各级医疗保障部门依法合理行使行政处罚裁量权,维护各类行政相对人的合法权益,根据《上海市基本医疗保险监督管理办法》、《上海市人民政府关于本市建立行政处罚裁量基准制度的指导意见》,上海市医疗保障局制定了《上海市基本医疗保险行政处罚裁量基准适用规定》,现印发给你们,请遵照执行。
上海市医疗保障局
2020年8月27日
序号 |
违法行为 |
适用依据 |
适用情节 |
裁量幅度 |
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1 |
骗取基本医疗保险基金支出的行为 |
《上海市基本医疗保险监督管理办法》第十五条 |
情节 一般 |
有从轻情形 |
处骗取金额二倍罚款 |
无从轻从重情形 |
处骗取金额三倍罚款 |
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有从重情形 |
处骗取金额四倍罚款 |
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情节 严重 |
有从轻情形 |
处骗取金额三倍罚款 |
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无从轻从重情形 |
处骗取金额四倍罚款 |
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有从重情形 |
处骗取金额五倍罚款 |
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2 |
定点医疗机构、定点零售药店违反基本医疗保险规定的行为 |
《上海市基本医疗保险监督管理办法》第十六条 |
情节 一般 |
未造成基本医疗保险基金损失,但发生两次及以上的 |
处警告或3000元罚款 |
费用结算金额在100万元以下,并未按要求整改的 |
处3000元以上1万元以下罚款 |
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费用结算金额在100万元以上300万元以下的 |
处1万元以上3万元以下罚款 |
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情节 严重 |
未造成基本医疗保险基金损失的 |
处3万元罚款 |
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费用结算金额在100万元以下的 |
处3万元以上5万元以下罚款 |
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费用结算金额在100万元以上300万元以下的 |
处5万元以上8万元以下罚款 |
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费用结算金额在300万元以上的 |
处8万元以上10万元以下罚款 |
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3 |
定点医疗机构、定点零售药店严重违反基本医疗保险规定的行为 |
《上海市基本医疗保险监督管理办法》第十七条 |
情节 一般 |
费用结算金额在100万元以下的 |
处3万元以上5万元以下罚款 |
费用结算金额在100万元以上300万元以下的 |
处5万元以上10万元以下罚款 |
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情节 严重 |
费用结算金额在100万元以下的 |
处10万元以上15万元以下罚款 |
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费用结算金额在100万元以上300万元以下的 |
处15万元以上20万元以下罚款 |
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费用结算金额在300万元以上的 |
处20万元以上30万元以下罚款 |
4 |
定点评估机构和定点护理机构违反长期护理保险相关规定的行为 |
《上海市基本医疗保险监督管理办法》第十八条 |
情节 一般 |
未造成长期护理保险基金损失,但发生两次及以上的 |
处警告或3000元罚款 |
费用结算金额在10万元以下,并未按要求整改的 |
处3000元以上1万元以下罚款 |
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费用结算金额在10万元以上30万元以下的 |
处1万元以上3万元以下罚款 |
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情节 严重 |
未造成长期护理保险基金损失的 |
处3万元罚款 |
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费用结算金额在10万元以下的 |
处3万元以上5万元以下罚款 |
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费用结算金额在10万元以上30万元以下的 |
处5万元以上8万元以下罚款 |
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费用结算金额在30万元以上的 |
处8万元以上10万元以下罚款 |
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5 |
个人违反相关规定的行为 |
《上海市基本医疗保险监督管理办法》第十九条 |
情节 一般 |
未造成基本医疗保险基金或长期护理保险基金损失,但发生三次及以上的 |
处警告或100元罚款 |
除第四项行为外,费用结算金额在2万以下,并未按要求整改的 |
处警告或100元以上1000元以下罚款 |
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第四项行为骗取长期护理保险待遇金额在2万元以下的 |
处100元以上1000元以下罚款 |
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费用结算金额或骗取长期护理保险待遇金额在2万元以上5万元以下的 |
处1000元以上2000元以下罚款 |
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情节 严重 |
未造成基本医疗保险基金或长期护理保险基金损失的 |
处2000元罚款 |
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费用结算金额或骗取长期护理保险待遇金额在5万元以下的 |
处2000元以上5000元以下罚款 |
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费用结算金额或骗取长期护理保险待遇金额在5万元以上的 |
处5000元以上1万元以下罚款 |